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新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)の発行について

海外渡航のために新型コロナウイルスワクチン接種を受けた証明を必要とする方に証明書の発行を行っています。
この証明は、渡航予定がある方に限り発行するものです。
申請にはパスポート(旅券)の写し等が必要であり、渡航予定がない方への発行はできません。
■対象者

東村山市発行の接種券を利用して新型コロナウイルスワクチン接種を受けた方、または医療従事者等として東村山市に住民票がある時期に接種した方で、現に海外渡航の予定がある方。
(注記)以下の方々は発行対象外です。
■申請・発行方法

郵送または窓口での申請を受け、書面で発行・返送いたします(新型コロナウイルス感染症予防のため郵送での申請にご協力ください)。
■必要書類

下記の書類をご提出ください。
1 申請書(下記様式より印刷してください)
2 旅券(パスポートの写し)
3 接種券(接種済証)または接種記録書の写し
4 本人確認書類の写し(免許証、保険証など。住所記載があれば旅券でも可)
5 返信用封筒(宛名と切手(84円)の貼り付けを必ずお願いします)(書留等を希望の方は必要な額の切手)
【場合により必要な書類】
6 旅券に旧姓・別姓・別名(英字)が記載されている場合は、旧姓・別姓・別名(英字)が確認できる本人確認書類(免許証等)の写し
7 代理人による申請の場合は、委任状(同一世帯員でも必要です)
◇様式
交付申請書、委任状の様式はPC版若しくはスマホ版よりご確認ください。
■書類の送付先

〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3
東村山市役所 新型コロナワクチン 担当 宛
■関連情報

新型コロナウイルス感染症に係るワクチンの接種について
東村山市新型コロナウイルスワクチン接種事業本部
電話:042-397-6211(コールセンター:土・日・祝日を除く 午前8時30分から午後5時まで)
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